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胆道出血该怎么预防?
时间:2017-11-02 16:51:47来源:汉斯出版社
提要:胆道出血(hemobilia),是一种少见疾病,约占上消化道出血病因的 1.3%~5.0%,发病率仅次于胃十二指肠溃疡出血、门静脉高压症的食管静脉曲张破裂出血、急性胃粘膜 糜烂出血,但因其高并发症率和高病死率而受到广泛注意。

胆道出血(hemobilia),是一种少见疾病,约占上消化道出血病因的 1.3%~5.0%,发病率仅次于胃十二指肠溃疡出血、门静脉高压症的食管静脉曲张破裂出血、急性胃粘膜 糜烂出血,但因其高并发症率和高病死率而受到广泛注意。西方国家以创伤性胆道出血为主,东南亚国家,尤其是我国则以胆道结石伴感染居多。

近年来,由于对发病机制的深入了解,诊断和治疗技术的进步,以及经验积累,治疗效果已有明显提高。为了进一步提高胆道出血的诊治效果,汉斯出版社的《外科》期刊中作者将其诊治现状进行了综述。

1、诊断

胆道出血的临床表现与出血量和出血速度有关。胆道小量出血,通常仅表现为便血或大便潜血阳性。胆道大量出血的典型临床症状为“Quincke 三联征”:① 消化道出血(呕血或便血);② 右上腹剧 烈疼痛(胆绞痛);③ 黄疸。但临床上具有典型 Quincke 三联征者仅占 40%。症状呈周期性发作,间歇期为 1~2 周出现 1 次,严重者亦可频繁发作。根据周期性发作的典型“Quincke 三联征”临床症状,结合外伤、胆道结石、感染、蛔虫、肿瘤或手 术史,从理论上讲,诊断并不困难。但临床实践证明,症状不典型者,诊断相当困难。对于临床表现不典型者,下述各种辅助检查有助于明确胆道出血的诊断

1) B超:为筛选性检查,有助于判断出血部位,可发现胆道出血的病因,如胆道结石、肿瘤、蛔虫 等病灶,还能够提示胆囊肿大,发现胆道内有血凝块迹象;

2) CT、MRCP:对胆道出血的定性及定位有一定价值,CT 可显示胆管内的出血灶呈树枝状铸型或不 规则形,急性期出血灶表现高密度影,进入胆囊时,胆囊内密度增加,凝血块则呈等、低密度表现。胆道出血 CT 表现与胆管结石 CT 表现易混淆,临床中还需结合病史加以鉴别。MRCP通过显示胆管充盈 缺损来协助诊断原发病;

3) 选择性血管造影:选择性经腹腔动脉和(或)肠系膜上动脉造影,是了解胆道出血最有价值的诊断 和定位方法,可见造影剂从肝动脉分支漏出汇集于肝动脉假性动脉瘤囊内,或经动脉胆管瘘流经胆管或 肝内腔隙,但其诊断价值受出血速度制约,当胆道出血速度大于 30 ml/h 时才可发现造影剂溢出处。如在选择性血管造影快速摄片后,再行数字减影血管造影(DSA)显示血管结构更清楚,可进一步提高胆道出血的检出率。当胆道出血高度怀疑来自门静脉分支时,可选用经皮经脾穿刺门静脉造影,以便显示出血部位,并可行栓塞治疗。

4) ERCP:可直视十二指肠乳头开口处血凝块附着,并有新鲜血溢出,明确诊断胆道出血,还可留置鼻胆管引流积血或冲洗胆道;

5) 胃镜:可排除其他原因的上消化道出血,如食道、胃、十二指肠出血;

6) 纤维胆道镜:可直视下检查肝外胆管、肝内一至二级胆管粘膜情况,成像清晰,对出血、结石、 蛔虫、肿瘤一览无遗,直达出血病灶,并可直视下处理出血点;

7) 核素显像:核素肝胆显像可以显示肝胆系统的肿瘤、外伤、血肿、炎症,对胆道出血的病因检查 有特殊的诊断价值;

8) 胆道出血病人怀疑肿瘤时,可行肿瘤相关标记物如糖蛋白抗原 19-9 (CA19-9)、甲胎蛋白(AFP)、 癌胚抗原(CEA)等协助诊断。

9) 剖腹探查:经过上述方法仍不能确定胆道出血部位时,剖腹探查是胆道大出血患者明确出血部位 的唯一途径。术中依序探查胃、十二指肠、肝、胰、脾,排除其他原因的出血后再探查胆道。

2、预防

预防胆道出血首先要消除可能导致出血的病因,这也是提高胆道出血治疗效果的关键一环,具体预防措施主要有以下3个方面:

1) 正确处理肝损伤:肝实质中心性出血,常有胆管和血管壁破损、肝组织坏死,处理时必需彻底清创,去除失活的肝组织,仔细缝扎肝创面的血管和胆管,通畅引流。如果仅缝合肝表面,残留空腔会出胆汁瘀积、血肿和继发感染,发生迟发性胆管血管瘘,引起胆道出血。

2) 预防肝胆创伤性诊疗术后胆道出血:严格掌握肝胆创伤性诊疗手术指征,术前常规进行凝血功能检查,要求凝血酶原时间在正常值 70%以上,活动度在 60%以上。术前应用维生素 K1 改善凝血 功能。经皮肝穿刺针吸活检尽可能用细针,同时尽量避免反复多次肝穿刺。经皮肝穿刺胆道造影术(PTC)、 经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)操作应在 B 超引导下进行,最好选择肝脏外周扩张的胆管,尽量减少穿刺 中心部位管状结构,术后常规使用止血药物。经内镜 Oddi 括约肌切开(EST)操作尽可能避开门静脉高压 症患者,以免引起大出血。

3) 预防肝胆手术后胆道出血:手术操作应精细、轻柔,避免暴力搔刮胆管壁;对胆道良恶性狭窄, 应避免强力扩张胆管,特别是后者应尽量避免肿瘤段扩张;肝切除术中创面的止血应彻底,胆管残端缝 扎应牢固,创面引流应通畅;选择适当直径的 T 管支撑胆管壁,缝合张力不要大。术中如发生胆道出血,可采用适当型号的气囊导管(如 Foley 导尿管) ,利用扩张的气囊堵塞胆道出口后,注射生理盐水压迫止血,必要时可用去甲肾上腺素、血凝酶灌洗。

综上所述,胆道出血尽管不常见,但近年来医源性损伤造成的胆道出血的发生率有逐渐上升趋势。在积极预防胆道出血病 因基础上,如果非手术治疗无效,外科干预,甚至采取合理的手术方式治疗,才能有效提高胆道出血治疗效果。

原文链接:https://www.hanspub.org/journal/PaperInformation.aspx?paperID=19482

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作者系张雨婷

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